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姓名：*必填

性別：

男女

年齡：*必填

出生日期：(YYYY/MM/DD)

身高：cm

體重：kg

聯絡電話：*必填

E-mail/QQ ：*必填

聯絡時間：

早上下午晚上任何時間

職業：

你的減重決心：

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (最大)

你為什麼會變胖：

天生肥胖      產後肥胖
缺乏運動      醫生建議減肥
中年發福      擔心回胖者
三餐不正常   服藥 (類固醇、避孕藥等)
喜吃油炸物   喜吃甜食
暴飲暴食      因減重失去健康者
喜吃零食       喜吃宵夜
局部肥胖       試過多種減重方法皆無效
其他

曾嘗試過的減重方法： ( 可重複 )

減肥藥斷食法蘋果餐瘦身湯
減脂茶運動瘦身中心代餐
其他

希望減幾公斤及想減部位：

5公斤以下 5–10公斤 10–15公斤 15–20公斤 20公斤以上

腰臀腹部大腿手臂全身

其他

健康狀況：(可重複)

常抽煙血壓偏高血糖偏高內分泌失調、經痛或經期不準
常喝酒常喝咖啡尿酸偏高經常腰酸背痛、關節酸
行樓梯時容易喘氣、容易疲累
便秘、常失眠、常熬夜 ( 超過十二點睡 )
肝功能不好(例如GOP、GPT偏高)
腸胃不佳(包括經常胃出血、胃潰瘍、胃穿孔等)
想生小孩，但不知如何在懷孕期間照顧好自己及小孩
其他

為什麼想減重？請列舉三項讓你〝非瘦不可〞的理由：

1.

2.

3.

希望達成時間：

愈快愈好 3 個月內 6 個月內 6 個月以上只要有效、不計較時間

經費預算(每月)：

$1,000以下 $1,000–$1,500 $1,500–$2,000 $2,500 以上只要達到效果、不惜任何代價