农村小学留守儿童安全感调查问卷

第一部分 个人信息   1.性别 男 女 2.年级 三年级  四年级  五年级 出生年月 4.是否独生子女 是 不是 我有_个兄弟姐妹（包括我自己） 你是否在学校寄宿 是  不是 6.父亲受教育程度 文盲  小学  初中  高中或中专  大专  本科及以上 母亲受教育程度 文盲 小学 初中 高中或中专 大专 本科及以上 7.父母是否有一方或双方外出打工并居住在外地 如果你的选择为“不是”情转到15题；如果你的选择为“是”，请继续回答下面相关信息（即以下信息请留守儿童填写） 是  不是 8.父母一方或双方第一次外出打工时间（当时你的年龄） 9.父母务工情况 父亲一方在外务工或经商  母亲一方在外务工会经商  父母双方均在外务工或经商 10.父母亲在外的工作状况 有固定工作 有临时工作 失业或无业 父亲 母亲 11.你的其他兄弟姐妹是否和你一起生活在留守地（独生子女不填） 是  不是 12.你现在与谁一起生活 爷爷奶奶或外公外婆 父母亲一方 其他亲戚 自己独立生活 寄居在其他人家里 表一 非常符合 基本符合 不确定 基本不符合 非常不符合 1.1人们说我是一个害羞和退缩的人 1.2我从来不敢主动说出自己的看法 1.3遇到不开心的事，我总是独自生闷气或者痛哭 1.4我习惯于放弃自己的愿望和要求 1.5对领导我一般是敬而远之 1.6我总是“万事不求人” 1.7无论别人怎么说，我都觉得自己很没用 1.8我害怕与他人建立并保持亲近关系 1.9我总是担心自己的生活会变得一团糟 1.10我常常担心自己的思维或情绪会失去控制 1.11我总是担心太好额朋友关系以后会变坏 1.12我感到生活总是充满不确定性和不可预测性 1.13我一直觉得自己挺倒霉的 1.14我总是担心会发生什么不测 1.15我感到自己无力应对和处理生活中突如其来的危险 1.16我从不敢拒绝朋友的请求 表二 完全不正确 有点真确 多数正确 完全正确 2.1如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的 2.2即使别人发对我，我仍有办法取得我所要的 2.3对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的 2.4我自信能有效地应付任何突如其来的事 2.5以我的才智，我定能应付意料之外的情况 2.6如果我付出必要的努力，我一定能够解决大多数的难题 2.7我能冷静的面对困难因为我信赖自己处问题的办法 2.8面对一个难题时，我通常能够找到几个解决问题的办法 2.9有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法 2.10无论什么事在我身上发生，我都能应付自如 表三 是 否 3.1能理智地应付困境 3.2善于从失败中吸取经验 3.3制定一些克服困难的计划并按计划去做 3.4常希望自己已经解决了面临的困难 3.5对自己取得成功的能力充满自信 3.6认为“人生经历就是磨难” 3.7常感叹生活的艰难 3.8赚信誉工作或学习以忘却不快 3.9常认为“生死有命，富贵在天” 3.10常常喜欢找人聊天以减轻烦恼 3.11请求别人帮自己克服困难 3.12常只按自己想的做，且不考虑后果 3.13不愿过多思考影响自己的情绪的问题 3.14投身其他社会活动，寻找新寄托 3.15常自暴自弃 3.16常以无所谓的态度来掩饰内心的感受 3.17常想“这不是真的就好了” 3.18认为自己的失败多系外因所致 3.19对困难采取等待观望任其发展的态度 3.20与人冲突，常是对方性格怪异所致 3.21常向引起问题的人或事发脾气 3.22常幻想自己有克服困难的超人本领 3.23常自我责备 3.24常用睡觉的方式逃避痛苦 3.25常借娱乐活动来消除烦恼 3.26常爱想些高兴地事自我安慰 3.27避开困难以求心中宁静 3.28为不能回避困难而懊恼 3.29常用两种以上的办法解决困难 3.30常认为没有必要那么费力去争成败 3.31努力去改变现状，使情况向好的一面转化 3.32借酒或烟消愁 3.33常责怪他人 3.34对困难常采取回避的态度 3.35认为“退后一步自然宽” 3.36把不愉快的事埋在心里 3.37常自卑自怜 3.38常认为这是生活对自己不公平的表现 3.39常压抑内心的愤怒和不满 3.40吸取自己或他人的经验去应付困难 3.41常不相信那些对自己不利的事 3.42为了自尊，常不愿让人知道自己的遭遇 3.43常与同时 朋友一起讨论解决问题的办法 3.44常告诉自己“能忍者自安” 3.45常祈祷神灵保佑 3.46常用幽默或玩笑的方式缓解冲突或不快 3.47自己能力有限，只能忍耐 3.48常怪自己没出息 3.49常爱幻想一些不现实的事来消除烦恼 3.50常抱怨自己无能 3.51常能看到坏事中有好的一面 3.52自感挫折是对自己的考验 3.53向有经验的亲友 师长求教解决问题的方法 3.54平心静气，淡化烦恼 3.55努力寻找解决问题的办法 3.56选择职业不当，是自己常遇挫折的主要原因 3.57总怪自己不好 3.58经常是看破红尘，不在乎自己的不幸遭遇 3.59常自感运气不好 3.60向他人诉说心中的烦恼 3.61常自感无所作为而任其自然 3.62寻求别人的理解和同情 5.1您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友 一个也没有 1-2个 3-5个 6个或6个以上 5.2近一年来，您与邻居 相互之间从不关心，只是点头之交 遇到困难可能稍微关心 有些邻居很关心您 大多数邻居很关心您 5.3近一年来，您与同学 相互之间从不关心，只是点头之交 遇到困难可能稍微关心 有些同学很关心您 大多数同学很关心您 5.4近一年来，您与老师 相互之间从不关心，只是点头之交 遇到困难可能稍微关心 有些老师关心您 大多数老师很关心您 5.5近一年来，您从家庭成员得到的支持和照顾 无 极少 一般 全力支持 A父母 B兄弟姐妹 C其他成员 5.6过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有 无任何来源 其他来源 其他来源 父母 其他家人 朋友 亲戚 老师 学校 党团工会等官方或半官方组织 宗教 社会团体等半官方组织 其他 5.7过去，在您遇到困难或急难情况时，曾得到的安慰和关心的来源有 无任何来源 有以下来源 有以下来源 父母 其他家人 朋友 亲戚 老师 学校 党团工会等官方或半官方组织 宗教 社会团体等半官方组织 其他 5.8您遇到烦恼时的倾诉方式 从不向任何人诉说 只向关系极为密切的1-2人诉说 如果朋友主动询问您会说出来 主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解 5.9您遇到烦恼时的求助方式 只靠自己，不接受别人帮助 很少请求别人帮助 有时请求别人帮助 有困难时，经常向家人 亲人 组织求援 5.10对于团体（如学校 团组织 班委会 学生会等）组织活动，您 从不参加 偶尔参加 经常参加 主动参加并积极活动