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1、是否有牛皮癣家族遗传
（有家族遗传史就意味着存在先天性牛皮癣体质的可能性比较大，治疗难度就比较大；无遗传史的可能是偶然因素造成病发，治疗难度较小)
是
否
2、患者病史
（得病时间越长，受病情发展和各类药物的影响越大，治疗难度就越大）
1年以内
1—5年
5—10年
10年以上
3、牛皮癣类型
(这四种病的治疗难度由易到难依次是：寻常型、关节型、脓疱性、红皮型)
寻常型
关节型
脓疱型
红皮型
4、皮损覆盖面
(皮损覆盖面代表了病情的严重程度，治疗难度大小也不同)
零星稀少
局部存在
大片存在
全身都有
5、发病季节
(正常情况是春秋冬发病者为多，夏天病情一般会缓解。如果夏天仍然不缓解或者发病，说明病情正在加重)多选
春
夏
秋
冬
6、是否忌口
（经常吃牛羊肉及海鲜等被中医称之为“发物”的食物，（对牛皮癣病情有不利影响，也在一定程度上增加治疗难度）
是
否
7、目前发病部位
头部(头皮、面部或者颈部)
胳膊
腿部
前胸
后背
8、您以前都使用过哪些治疗方法（光疗、药浴等）或者使用过哪些药物进行治疗？
患者姓名
联系电话
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